Title:
[Uskutecznienie Wyboru Deputacyi] Wypis z Ksiąg Ziemiańskich Powiatu Grodzieńskiego [Inc.:] Roku Tysiąc Siedmset Dziewięćdziesiąt Trzeciego, Miesiąca Julii Dwónastego Dnia. Przed Aktami Ziemiańskiemi Powiatu Grodzieńskiego stanąwszy osobiście W. J. Pan Jan Nepomucen Jeziorkoski Sekretarz Seymowy, Konstytucyą niżey piszącą się pod tytułem [...] ad Acta podał, ktorey wyrazy takowe: [...] My Król za Zgodą Skonfederowanych Rzpltey Seymujących Stanów, chcąc uskutecznić wybor... [Expl.:] ...z których i ten Wypis pod Pieczęcią Ziemiańską tegoż Powiatu jest wydan. [...]