Tytuł:
[Zalecenie WW. Pieczętarzom Oboyga Narodów] Wypis z Ksiąg Ziemiańskich Pttu Grodzieńskiego. [Inc.:] Roku Tysiąc Siedmset Dziewięćdziesiąt Trzeciego, Miesiąca Junii Dwódziestego Czwartego Dnia. Przed Aktami Ziemiańskiemi Powiatu Grodzieńskiego stanąwszy osobiście W. J. Pan Jan Nepomucen Jezierkoski Sekretarz Seymowy, Konstytucyą pod tytułem: Zalecenie WW. Pieczętarzom Oboyga Narodów ad Acta podał [...] na Notę J. P. de Bucholtz Ministra... [Expl.:] ...z których i ten wypis pod Pieczęcią Ziemiań: tegoż Pttu jest wydan. [...]