Title:
[Plenipotencya dla WWch i UUr: Deputowanych do porozumienia się i traktowania z JW. Ambassadorem Rossyiskim] Wypis z Xiąg Ziemiańskich Pttu Grodzień: [Inc.:] Roku Tysiąc Siedmset Dziewięćdziesiąt Trzeciego, Miesiąca Julii Dziesiątego Dnia. Przed Aktami Ziemiańskiemi Powiatu Grodzieńskiego stanąwszy osobiście W. JP. Jan Nepomucen Jeziorkoski Sekretarz Seymowy, Konstytucyą niżey piszącą się pod Tytułem [...] Ad Acta podał, którey wyrazy takowe: [...] My Król za zgodą jednomyślną Seymuiących... [Expl.:] ...z których i ten wypis pod Pieczęcią Ziemiańską tegoż Pttu iest wydan. [...]