Title:
Wypis z Xiąg Ziemiańskich Pttu Grodzień: [Inc.:] Roku Tysiąc Siedmset Dziewięćdziesiąt Trzeciego, Miesiąca Junii Dwudziestego Siódmego Dnia. Przed Aktami Ziemiańskiemi Pttu Grodzień: stawaiąc obecnie W. JP. Jan Nepomucen Jezierkoski Sekretarz Seymowy, Konstytucyą pod Tytułem: Zalecenie WWm Pieczętarzom Oboyga Narodów, ad Acta podał [...] Gdy ważność okoliczności wyciąga... [Expl.:] ...z których i ten wypis pod Pieczęcią Ziemiań: tegoż Pttu jest wydan. [...]