ZASADY LECZENIA I REHABILITACJI CHORÓB UKŁADU ODDECHOWEGO W SPECJALISTYCZNYM SZPITALU W LUDWIKOWIE

Po raz pierwszy choroba ta została opisana przez francuskiego lekarza René Laënneca. Natomiast terminu „zapalenie oskrzeli” po raz pierwszy użył Badham w 1808 r.

W okresie gwałtownego rozpowszechnienia nałogu palenia tytoniu w XX w. lawinowo rośnie liczba chorych z nieodwracalnym zwężeniem oskrzeli. W 1959 r. na posiedzeniu Sympozjum Fundacji Ciba ustalono definicję przewlekłego zapalenia oskrzeli (PZO) i rozedmy płuc. PZO zdefiniowano jako kaszel ze skąpym odkrztuszaniem, trwający co najmniej 3 miesiące w roku w ciągu 2 kolejnych lat. Natomiast rozedma jest chorobą polegającą na powiększeniu przestrzeni powietrznych położonych obwodowo od oskrzela końcowego, przebiegającą ze zniszczeniem ścian pęcherzyków płucnych bez cech wyraźnego zwłóknienia.

Terminu przewlekła obturacyjna choroba płuc pierwszy użył Burrows, określając ją jako chronic obstructive pulmonery disease. POCHP jest stanem chorobowym, charakteryzującym się obecnością zwężenia dróg oddechowych, spowodowanego przewlekłym zapaleniem oskrzeli lub rozedmą: zwężenie dróg oddechowych jest zazwyczaj postępujące, może mu towarzyszyć nadreaktywność oskrzeli i może być częściowo odwracalne.

Centralna tlenownia (wybudowana w 2000 r.)

W najnowszym badaniu WHO, poświęconym POCHP (GOLD 2002), sformułowano następującą roboczą definicję POCHP: „Jest to choroba charakteryzująca się niecałkowicie odwracalnym ograniczeniem przepływu powietrza przez drogi oskrzelowe. Ograniczenie to jest zwykle postępujące i wiąże się z nieprawidłową odpowiedzią zapalną płuc na szkodliwe pyły lub gazy”.

Pojęcie POCHP jest ściśle powiązane z parametrami spirometrycznymi, co do stopnia ciężkości: I – lekka POCHP, przy której FEV₁/FVC < 70%, a FEV₁ < 80%; II – umiarkowana POCHP – FEV₁/FVC < 70%, a 30% < FEV₁ < 80%; III – ciężka POCHP – FEV₁/FVC < 70%, a FEV₁ < 30%.

Liczba hospitalizacji z powodu POCHP w Polsce wynosi około 120 000 rocznie, a zgony z powodu tej choroby w naszym kraju są 2-krotnie niższe niż w USA i znajdują się na poziomie 170 na 100 000 ludności.

Najważniejszymi czynnikami w etiologii tej choroby są: palenie tytoniu, zanieczyszczenie powietrza, zakażenia, warunki socjalne, niedobór b-antytrypsyny.

Podstawowymi objawami w POCHP są: duszność, kaszel z odkrztuszaniem śluzowej plwociny, która w czasie zakażeń zmienia się w ropną. Duszność narasta powoli w ciągu lat. Równolegle postępuje ograniczenie wydolności fizycznej.

Nasilenie objawów zależy od stopnia zwężenia oskrzeli i zaawansowania rozedmy, ale objawy fizykalne nie zawsze odzwierciedlają stopień upośledzenia wentylacji i wymiany gazowej.

W diagnostyce najczęściej zwraca się uwagę na zaburzenie czynnościowe (spirometria, pletizmografia), RTG klatki piersiowej oraz badania tolerancji wysiłkowej, gazometria.

Pracownia RTG

Leczenie POCHP składa się z wielu etapów. Zaczyna się od leków przeciwzapalnych w okresach zakażeń (antybiotyki, mukolityki); leków rozszerzających oskrzela (adrenolityki, cholinolityki) – chociaż odwracalność w obturacji u tych chorych jest niewielka; kortykosteroidów (opinie są podzielone); następnie tlenoterapia, która przedłuża życie chorych i ratuje je w czasie nasilenia objawów oraz systematyczna rehabilitacja.

Niewątpliwie na równi z POCHP astma oskrzelowa jest częstą przyczyną hospitalizacji, a na jej zwalczanie wydaje się coraz to większe środki finansowe.

Pierwsze wzmianki o astmie datuje się 1500 r. p.n.e. Hipokrates (460-377 r. p.n.e.) w aforyzmach opisuje dokładnie astmatyczny napad duszności.

Ogromnym krokiem w rozwoju diagnostyki astmy było wprowadzenie testów skórnych – zastosowanych przez von Pirgnete, Kocha i Schicka.

Ale czymże jest astma? Podaję za W. Droszczem, iż „Astma jest to zespół chorobowy polegający na napadowym, odwracalnym zwężeniu dróg oddechowych, z nadreaktywnością oskrzeli zawsze w aktywnym i w większości przypadków w nadreaktywnym okresie choroby, którego podłożem są zmiany zapalne drzewa oskrzelowego”.

Podział astmy na atopową i nieatopową czyli na astmę „alergiczną i niealergiczną”, jest najbardziej logiczny. Astma nieatopowa dzieli się na astmę zaostrzoną przez infekcję z nietolerancją niesteroidowych leków przeciwzapalnych, astmę wysiłkową oraz o innej etiologii.

Podział kliniczny określa raczej przebieg astmy, czyli stopnie ciężkości, dzieląc ją na astmę lekką (sporadyczną), umiarkowaną i ciężką – w zależności od częstości napadów duszności i parametrów spirometrycznych (PEF, FEV₁).

Częstość występowania duszności w rytmie rocznym przypada wiosną (pyłki roślin), późną jesienią, zimą (pleśnie, roztocza, infekcje). W ciągu dnia duszność występuje częściej w godzinach wieczornych i nocnych, dlatego że nocą spada stężenie kortizolu i adrenaliny w osoczu, natomiast wzrasta histaminy, znamiennie spada % PEF (szczytowy przepływ wydechowy).

Klinicznie napad duszności wygląda następująco (jak go opisuje W. Orłowski): „Napady dychawicy oskrzelowej najczęściej pojawiają się w nocy. Chory budzi się nagle wśród duszności, która zwykle tak wzrasta, iż wreszcie chory po prostu nie może złapać tchu. Odczuwając gwałtowny głód powietrza, chory rzuca się zwykle do okna, otwierając je nawet zimą i opierając się o parapet, by stworzyć punkt oparcia dla głębokich oddechów, stara się pokonać brak tlenu. Na twarzy uwidacznia się ogromny niepokój i trwoga. Szybko dołączają się świsty w klatce piersiowej tak głośne, że słyszy się je nawet w sąsiednim pokoju. Po pewnym czasie oddychanie powoli staje się swobodniejsze, pojawia się kaszel, początkowo z plwociną ciągnącą się, później coraz płynniejszą, sinica maleje, świsty cichną i napad ustępuje”.

Pracownia spirometryczna

Czasami napad duszności nie ustępuje nawet po zastosowaniu tradycyjnego leczenia rozszerzającego oskrzele – wtedy mówimy o stanie astmatycznym.

Leczenie astmy rozpoczyna się od zapobiegania jej powstawaniu: najlepiej, żeby poród dziecka w rodzinie obciążonej alergią odbywał się poza okresem pylenia roślin i rozwoju roztoczy; żeby matka w okresie ciąży i karmienia nie paliła papierosów; dobrze jest przedłużyć okres karmienia piersią; dobrze jest zrezygnować z używania gazu w gospodarstwie domowym i hodowania zwierząt futerkowych; dobrze, jeśli mieszkanie jest urządzone w sposób hipoalergiczny (bez dywanów itp.). W późniejszym okresie dobrze jest unikać kontaktu z czynnikami przyczynowymi, a w przyszłości duże korzyści lecznicze może przynieść odczulanie.

Natomiast w leczeniu farmakologicznym należy uwzględnić:

Zmiany zapalne w płucach najczęściej wywołują bakterie, ale mogą być to także wirusy, grzyby, pasożyty. Liczba leczonych w szpitalach z powodu zapalenia płuc w Polsce waha się w granicach 120 000 rocznie, a liczba zgonów z tego powodu to około 5 000. Nie jest to mało, uwzględniając szybki postęp farmakoterapii i coraz to nowszych antybiotyków stosowanych w leczeniu zapalenia płuc.

Uważa się, że większość zmian wywołują bakterie Streptococcus pneumoniae oraz Haemophylus influenzae. Przyczyną nietypowych zapaleń jest Mycoplazma i Chlamydia, rzadziej Legionella pneumophilia.

Objawy zapalenia występują wśród całkowitego zdrowia, ale są i czynniki sprzyjające jego powstawaniu: starszy wiek, niedożywienie, przewlekłe zapalenia oskrzeli, zmiany marskie po przebytej gruźlicy, zapaleniach płuc itp.

Choroby nowotworowe także sprzyjają powstawaniu zapalenia płuc. Nawet leki stosowane w leczeniu choroby nowotworowej jak i napromienianie mogą doprowadzić do zmian zapalnych w płucach.

Niewątpliwą przyczyną jest też tutaj nałóg palenia tytoniu, urazy i stłuczenia klatki piersiowej, intubacja przy zabiegach chirurgicznych oraz refluks żołądkowo-przełykowy (zwłaszcza w zachłystowym zapaleniu płuc).

W ciągu kilku ostatnich lat nierzadko przyczyną zapalenia płuc jest zespół nabytego upośledzenia odporności (AIDS), wywołany wirusem HIV, w wyniku czego dochodzi do nadkażenia bakteriami, wirusami, grzybami. W roku 2003 mieliśmy do czynienia z groźną postacią zapalenia, wywołaną przez koronawirus z ciężką niewydolnością oddechową i wysoką śmiertelnością (SARS).

Coraz częściej pojawiają się zapalenia płuc w wyniku zakażeń powstałych w szpitalach, wywołane najczęściej przez Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginsa, Escherichia coli, Proteus sp., Enterobaeter sp. – w dużej mierze oporne na wiele tradycyjnych antybiotyków.

Inhalatornia w Pawilonie leczniczym nr II

Zapalenie płuc zazwyczaj zaczyna się i manifestuje wysoką temperaturą ciała, kaszlem (suchym na początku, męczącym), dusznością, bólami w klatce piersiowej, wykrztuszeniem śluzowo-ropnej wydzieliny. Czasami może wystąpić biegunka, bóle mięśniowe, bóle głowy, a także ostra niewydolność oddechowa.

Obraz kliniczny nasuwa podejrzenie zapalenia płuc. Badaniem potwierdzającym takie rozpoznanie jest RTG klatki piersiowej (z typowym obrazem radiologicznym) oraz leukocytoza wykazana w badaniu morfologicznym krwi, przy podwyższonym OB (opadzie krwinek czerwonych).

W celu określenia prawdopodobnej przyczyny zakażenia, konieczne jest wykonanie bakteriologicznego badania plwociny albo wymazu, jeśli pacjent nie odkrztusza plwociny (w razie konieczności pobiera się popłuczyny metodą bronchoskopową). Wyhodowanie drobnoustroju z pobranego materiału ma zasadnicze znaczenie w doborze antybiotyku, a więc i skuteczności całego leczenia.

W ostatnich czasach w dużych ośrodkach specjalistycznych stosuje się metodę wykrywania cząsteczek DNA za pomocą sondy genetycznej, co pozwala na natychmiastową identyfikację bakterii.

Laboratorium analityczne – część gazometryczna

Leczenie prostych niepowikłanych zapaleń płuc rozpoczyna się w warunkach domowych. Empirycznie zakładając, iż pozaszpitalne zapalenie może być wywołane przez Chlamydie, Mycoplazmy, Streptococcus pneumoniae, zaleca się podanie makrolidów: klarytromycyny, roksytromycyny, azytromycyny.

Wobec wzrastającej liczby szczepów Haemophylus influenzae, opornych na ampicylinę, chory powinien otrzymać albo amoksycyclinę z kwasem klawulanowym, ampicylinę z sulbaktanem lub cefalosporyny II generacji.

Chorzy wymagający hospitalizacji powinni otrzymać antybiotyki działające na drobnoustroje wywołujące pozaszpitalne zapalenia płuc: cefalosporyny II, III generacji (cefriakson, cefataksyn) albo a/b z inhibitorem B-laktamazy, co może być zastąpione makrolidem lub skojarzone z makrolidem.

Szybkie zastosowanie leczenia przeciwzapalnego przynosi skutki już w ciągu 1-2 doby: obniża się temperatura ciała, zmniejszają się kaszel, duszność, bóle w klace piersiowej. Ale niekiedy leczenie nie odnosi skutku. Przyczyną mogą być nieskuteczne leki albo pojawienie się płynu w opłucnej (surowiczego, rzadziej ropnego), co wymaga jego usunięcia albo zastosowania drenażu ssącego w przypadku ropniaka opłucnej. Niestosowanie tej metody może doprowadzić do powstania przetoki oskrzelowo-opłucnej i zrostów opłucnych.

W zależności od lokalizacji zmian zapalnych, może dojść do zapalenia osierdzia. Jako powikłanie może wystąpić zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenie stawów, niewydolność krążenia. Nietypowe zapalenia płuc często mogą także doprowadzić do powstania ropnia płuc (zachłystowe zapalenie płuc), mnogich nacieków z martwicą tkanki płucnej albo wielokomorowego ropnia opłucnej.

Opłucna to cienka błona surowicza pokrywająca płuca na zewnątrz oraz wyścielająca od wewnątrz jamę klatki piersiowej. Każde płuco ma własną opłucną, a każda z nich składa się z dwu blaszek – opłucnej ściennej i opłucnej trzewnej. Łączą się one ze sobą we wnęce płuca i płynnie przechodzą jedna w drugą.

Pojawienie się płynu w jamie opłucnej stanowi zawsze problem diagnostyczny: czy to jest objaw choroby opłucnej, czy objaw towarzyszący chorobie układu oddechowego, czy też jest wynikiem zaburzenia związanego z chorobą innego układu.

Płyn gromadzący się w jamie opłucnej może mieć charakter płynu surowiczego (w zależności od mechanizmu gromadzenia ubogobiałkowego – przesiękowego, albo bogatobiałkowego – wysiękowego), płynu ropnego, krwistego lub chłonkowego. Zwiększenie ilości płynu opłucnowego jest podstawowym objawem występującym w chorobach opłucnej.

Większość objawów klinicznych zależy od ilości nagromadzonego płynu. Jeżeli płynu jest niewiele, to i objawy są nieznaczne. Na pierwszy plan wysuwa się zawsze ból w klatce piersiowej po stronie chorej, nasilający się przy oddychaniu, zmieniający się intensywnie z bólu ostrego na bardziej tępy. Ból pochodzi z podrażnienia opłucnej ściennej, bo opłucna trzewna nie ma unerwienia czuciowego.

Trening wytrzymałościowy na ergometrze

Mniej charakterystycznym objawem jest suchy kaszel. Duszność pojawia się w przypadku znacznej ilości płynu uciskającego na płuco, co w sposób znaczący pogarsza warunki wymiany gazowej.

Z badań dodatkowych potwierdzających rozpoznanie zapalenia opłucnej na pierwszy plan wysuwa się badanie RTG klatki piersiowej – wolny płyn w jamie opłucnej układa się zgodnie z siłami grawitacji. Badaniem uzupełniającym jest badanie ultrasonograficzne. Umożliwia ono dokładną ocenę grubości warstw płynu, głębokość na której on się znajduje i czy jest otorbiony.

Płyn w jamie opłucnej najczęściej towarzyszy zapaleniu płuc, ale może pojawić się też przy ropniu płuca, zakażonych rozstrzeniach oskrzeli.

Najczęstszą przyczyną wysiękowego zapalenia opłucnej są: Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes: Haemophylus influenzae, Klebsiella. Leczenie polega na opróżnieniu jamy opłucnej od płynu, czasami wymagany jest drenaż i podanie leków doopłucnowo oraz podanie antybiotyków dożylnie, zgodnie z lekowrażliwością.

Laboratorium analityczne – część hematologiczna

W ropnym zapaleniu opłucnej wymagane jest założenie drenażu ssącego oraz podanie dożylnie 2 antybiotyków o szerokim zakresie działania oraz dobrej penetracji do jam ciała. Im dłużej utrzymuje się płyn ropny w jamie opłucnej, tym większe prawdopodobieństwo powstania zrostów i wytworzenia się wielu przestrzeni płynowych, co niezwykle utrudnia leczenie i rehabilitację tych chorych.

Trzeba brać pod uwagę jeszcze fakt, że przyczyną wysięku w jamie opłucnej może być gruźlica, co świadczy o szerzeniu się procesu swoi-stego. A jeżeli do opłucnej przebije się serowate ognisko zawierające prątki, to może dojść do ropniaka opłucnej. W tym przypadku, jak również przy bakteryjnym ropnym zapaleniu opłucnej, zakłada się drenaż, ale doopłucnowo. Ogólnie podaje się leki przeciwgruźlicze: izoniazyd, rifampicynę, przy ciężkim przebiegu – steroidy.

Obecnie najczęstszą przyczyną wysięku jamy opłucnej są nowotwory płuc lub narządów sąsiednich. Jako choroba wtórna, towarzysząca bakteryjnemu lub wirusowemu zapaleniu płuc, urazom klatki piersiowej, chorobie reumatycznej – występuje suche zapalenie opłucnej, które charakteryzuje się nagle pojawiającym się kłującym bólem w klatce piersiowej, nasilającym się przy kaszlu i oddychaniu. Ból może promieniować do jamy brzusznej lub ramienia. Na RTG klatki piersiowej może się pojawić pogrubienie opłucnej przy ścianie klatki piersiowej. Leczenie choroby podstawowej prowadzi do wyleczenia także i choroby wtórnej.

Czasami przy urazie klatki piersiowej albo pęknięciu pęcherza rozedmowego w płucu do jamy opłucnej przedostaje się powietrze, a tym samym znosi się ujemne ciśnienie panujące w niej. Proces ten nosi nazwę odmy opłucnej. Po stronie odmy płuco zapada się i częściowo lub całkowicie jest wykluczone z funkcji oddychania, a powietrze, uciskając na duże naczynia, powoduje zachwianie krążenia. Wszystko to jest przyczyną znacznego zmniejszenia stosunku wentylacji do perfuzji i wystąpienia hipoksji oraz groźnej dla życia kwasicy.

Rozróżnia się odmę opłucnową bez nadciśnienia i z nadciśnieniem albo inaczej odmę wentylową (zastawkową) – gdy powietrze dostaje się do jamy opłucnej podczas wdechu, a przy wydechu drogą ewakuacji jest ona zamknięta. Ciśnienie w jamie opłucnej rośnie przy każdym wdechu – jest to najbardziej niebezpieczny mechanizm, wymagający natychmiastowego wyrównania ciśnienia w niej po stronie chorej.

Kliniczne objawy pojawiają się nagle w postaci narastającej duszności, suchego kaszlu, niepokoju bądź lęku o swoje życie, sinicy. Oddechy są płytkie, przyspieszone, występuje znaczne przyspieszenie pracy serca.

W rozpoznaniu decydujące jest RTG klatki piersiowej, gdzie stwierdza się zapadnięcie płuca.

Leczenie jest skierowane na nakłucie opłucnej, aspirację powietrza albo założenie drenażu ssącego, leki uspokajające.

W ciężkich urazach klatki piersiowej konieczna jest interwencja chirurgiczna.

W ostatniej dekadzie znacznie poprawiła się diagnostyka nowotworów płuc, a co za tym idzie – statystyczne zwiększenie przypadków zachorowania na tę groźną chorobę. Na częstszą zapadalność na raka płuc złożyło się zwiększenie liczby osób nałogowo palących tytoń, co poskutkowało 4-krotnym wzrostem występowania raka płuc w Polsce w ciągu ostatnich 20 lat. Corocznie z powodu raka płuc umiera około 20 000 osób.

Nowotwory płuc charakteryzują się dużym zróżnicowaniem, dotyczącym pochodzenia tkankowego, budowy komórkowej, biologii, co rzutuje na ich przebieg kliniczny.

Ogólnie nowotwory płuc dzielą się na łagodne i złośliwe. Łagodne występują znacznie rzadziej od złośliwych. Do łagodnych zaliczamy: brodawczaki, chrzęstniaki, gruczolaki, mięśniaki, naczyniaki, nerwiakowłókniaki, włókniaki.

Objawy kliniczne i obraz radiologiczny łagodnych nowotworów mogą być zbliżone do objawów występujących przy złośliwych nowotworach. Jak każda zmiana wzrastająca wewnątrzoskrzelowo, prowadzą do zmniejszenia światła oskrzela i powodują objawy typowe do obturacji dróg oddechowych, takie jak: kaszel, duszność, krwioplucie oraz nawracające zmiany zapalne.

Leczeniem z wyboru łagodnych nowotworów płuc jest ich resekcja, czyli podstawową metodą jest leczenie chirurgiczne, a rokowanie w większości przypadków jest pomyślne.

Do nowotworów złośliwych zaliczamy rak płuca: płaskonabłonkowy, drobnokomórkowy, gruczolakorak, wielkokomórkowy i gruczołowo-płaskonabłonkowy; rak śluzowo-naskórkowy, mięsak płuc i międzybłoniak opłucnej.

Rak płuca jest jednym z najczęściej występujących nowotworów złośliwych. Najwyższa zachorowalność występuje w Anglii, Finlandii i Holandii. Polska należy do krajów o średniej zapadalności na raka płuc, wynoszącej odpowiednio 50/100 000 mężczyzn i 8/100 000 kobiet. Najwyższą zachorowalność notuje się u mężczyzn powyżej 50 roku życia, a do najważniejszych czynników odgrywających w niej rolę zalicza się palenie papierosów.

Ryzyko rozwoju raka płuca u mężczyzny palącego około 30 papierosów dziennie przez okres dłuższy niż 10 lat jest około 10-krotnie większe niż u osoby nigdy niepalącej. Wypalanie powyżej 40 papierosów dziennie zwiększa to ryzyko do 60 razy.

Transport sanitarny przewożący pacjentów do naświetlań w Wielkopolskim Centrum Onkologii w Poznaniu

Najważniejszymi czynnikami rakotwórczymi są: benzopiren, dwubenzopiren, benzoantracen, metylochryzen – są one produktami niecałkowitego spalania tytoniu.

Wśród czynników zawodowych powodujących raka płuca trzeba wymienić pracę przy azbeście, przetwórstwie chromu, niklu i arsenu oraz w kopalniach rud radioaktywnych.

Rak płuca może się także rozwijać na podłożu istniejących w nim zmian bliznowatych pogruźliczych.

Podstępność raka płuca polega na jego długim bezobjawowym rozwoju. Na początku pojawiają się objawy ze strony układu oddechowego: kaszel, bóle w klatce piersiowej (często mylnie traktuje się je jako objawy nieżytu oskrzeli), bóle o charakterze neuralgii ramiennej (co po 50 roku życia przyjmuje się za bóle reumatyczne). Objawem, którego nikt nie lekceważy, jest krwioplucie (występuje u około 8% chorych), mające postać plwociny z domieszką krwi. Częste nawroty zakażeń płuc mogą być objawem nie tylko obniżonej odporności, ale i wewnątrz-oskrzelowego umiejscowienia guza. W wyniku jego ucisku następuje porażenie nerwu krtaniowego wstecznego co objawia się chrypką. Innym objawem zajęcia śródpiersia przez guz jest porażenie nerwu przeponowego.

Przy nacieczeniu przez nowotwór osierdzia może się pojawić płyn wysiękowy w worku osierdziowym, co w zaawansowanym przypadku może doprowadzić do tamponady serca.

Przy zajęciu opłucnej pojawia się płyn krwisty w jamach opłucnych.

W zaawansowanych stanach dochodzi do powstania objawów ogólnych, takich jak: ubytek masy ciała, ogólne osłabienie, brak łaknienia, mięsowstręt, niewyjaśnione stany gorączkowe – co może świadczyć o niepomyślnym przebiegu choroby.

Równolegle notuje się objawy paranowotworowe: przerostową osteoartropatię płucną (bóle, obrzęki stawowe), zaburzenia neurologiczne (neuroencefalopatia), zmiany skórne (dermatomyosity, sklerodermia itd.), nadkrzepliwość krwi.

W ustaleniu rozpoznania oprócz RTG klaki piersiowej, tomografii komputerowej, zasadnicze znacznie odgrywa bronchofiberoskopia wzbogacona o badanie cytologiczne jak i histopatologiczne, jeżeli zmiana nowotworowa znajduje się w świetle oskrzela. Przy obwodowym położeniu guza wymagana jest cienkoigłowa biopsja pod kontrolą tomografii komputerowej.

W leczeniu raka płuca stosuje się 3 główne metody lub ich skojarzenie: leczenie chirurgiczne, radioterapię, chemioterapię.

Zasadniczym podziałem jest podział na leczenie w rakach drobnokomórkowych i niedrobnokomórkowych. W tych ostatnich, do których można zaliczyć raka płaskonabłonkowego, gruczołowatego i wielkokomórkowego – zasadniczym leczeniem jest leczenie chirurgiczne. W przy-padkach zaawansowanych (III A) przed leczeniem chirurgicznym stosuje się tzw. neoadjuwantową chemio- albo radioterapię, co poprawia skuteczność leczenia.

U chorych nie kwalifikujących się do leczenia chirurgicznego stosowane jest leczenie promieniami jonizującymi o założeniu radykalnym.

Podstawowym leczeniem w przypadku raka drobnokomórkowego jest chemioterapia, co pozwala uzyskać wydłużenie przeżycia aż u 90% chorych.

Radioterapia w leczeniu raka drobnokomórkowego jako jedyna metoda nie znajduje zastosowania. Natomiast znajduje ona duże zastosowanie w profilaktyce przerzutów do mózgu.

Jednym z najbardziej rozpowszechnionych zakażeń na świecie jest zakażenie prątkiem gruźlicy. Światowa Organizacja Zdrowia szacuje, iż w latach 90. wśród 5,4 mld ludności zamieszkującej kulę ziemską około 1,7 mld (tj.1/3) to ludzie zakażeni prątkiem gruźlicy. Spośród nich około 5-8% zachoruje w ciągu swojego życia na czynną gruźlicę, a połowa będzie stanowiła źródło dalszych zakażeń prątkiem.

Laboratorium bakteriologiczne – pracownia prątka gruźlicy

Liczba nowych zachorowań na gruźlicę w ciągu roku na świecie wynosi około 7-9 mln (w tym potwierdzonych bakteriologicznie 3,5-4,5 mln), natomiast liczba chorych na gruźlicę (tj. nowych zachorowań + choroby z lat poprzednich) wynosi około 15-18 mln. W ciągu roku umiera na gruźlicę około 3 mln osób, z czego 95% w krajach rozwijających się.

W Polsce zachorowalność na gruźlicę występuje na poziomie 34,3/100 tys. ludności i nie zmienia się w sposób znaczący. Dla porównania w Europie Zachodniej średnia zachorowalność to 23/100 tys. ludności.

Niezbędnym warunkiem zachorowania na gruźlicę jest zakażenie się zjadliwym prątkiem gruźlicy, ale nie każde zakażenie prowadzi do zachorowania i jest uzależnione od poziomu odporności ustroju. W normalnych warunkach zachoruje nie więcej niż 10% osób.

W wyniku kontaktu z chorym prątkującym dochodzi do zakażenia gruźlicą podczas kaszlu, rozmowy, kichania, śpiewu – kiedy to chory wydziela na zewnątrz drobne kropelki plwociny (cząsteczki o wielkości 1-5 mikronów), a w każdej z nich znajduje się 2-3 bakterii. Najmniejsze z cząsteczek przedostają się aż do pęcherzyków płucnych.

Niestety, zakażenie prątkiem gruźlicy najczęściej przebiega bezobjawowo. Jedynym skutkiem zakażenia jest wiraż odczynu tuberkulinowego z ujemnego na dodatni. Do zachorowania na gruźlicę usposabiają sytuacje z obniżoną odpornością w rezultacie: nowotworów układu chłonnego, chorób metabolicznych, stosowania leków immunosupresyjnych, a także sytuacje związane z niedożywieniem i stresem. Pierwszym objawem gruźlicy jest powstanie zespołu pierwotnego (po kontakcie z chorym wydalającym prątki) – drobnego nacieku tkanki płucnej z powiększeniem węzłów chłonnych we wnękach. W części przypadków dochodzi do zwapnienia ogniska i węzłów chłonnych, a zmiany na RTG klatki piersiowej świadczą o przebytym zakażeniu prątkiem gruźlicy.

Gruzełki gruźlicze, powstałe w przebiegu pierwotnego zakażenia, pozostają nieaktywne przez całe życie. Z czasem jednak może nastąpić ich reaktywacja i w zależności od miejscowego stanu odporności może dojść do ograniczonych rozsiewów lub gwałtownego szerzenia się gruźlicy drogami oskrzelowymi oraz powstania serowatego zapalenia płuc.

Około 3% przypadków gruźlicy wykrywanych jest przypadkowo, w czasie badań małoobrazkowych.

Najczęstszym objawem ogólnym gruźlicy są stany podgorączkowe i gorączkowe, temperatura ciała wzrasta po południu i opada w ciągu nocy, co wiąże się z występowaniem potów. Kolejnym objawem jest osłabienie i utrata masy ciała. Częstym miejscowym objawem gruźlicy płuc jest kaszel – w początkowej fazie suchy, następnie z wykrztuszaniem śluzowej i ropnej wydzieliny. Może także występować krwioplucie. Chorzy na gruźlicę mogą skarżyć się na bóle w klatce piersiowej – zwłaszcza przy kaszlu i głębokim oddychaniu, co świadczy o wciągnięciu w proces chorobowy opłucnej.

W późnej fazie choroby może pojawić się duszność. Bardzo nasilona przy wysiękowym zapaleniu opłucnej na tle gruźliczym i prosówce gruźliczej.

Rozpoznanie potwierdzają: dodatni odczyn tuberkulinowy, przyspieszone opadanie krwinek czerwonych (OB), naciekowe zmiany na RTG klatki piersiowej, wyhodowanie z plwociny prątków gruźlicy (ew. z popłuczyn oskrzelowych – BAL, przy bronchoskopii), a w przypadku materiału skąpoprątkowego – dodatni wynik na obecność prątków metodą BACTEC.

Jeżeli leczenie nie rozpocznie się w odpowiednim czasie, dochodzi do groźnych powikłań, między innymi do odmy opłucnej, ropniaka opłucnej, krwotoków płucnych, zwłóknienia opłucnej, towarzyszącego grzybicy płuc. Leczenie gruźlicy jest bardzo skuteczne, choć nie zawsze proste. Jest ono na pewno bardziej skomplikowane niż innych chorób bakteryjnych ze względu na szczególne cechy prątków, takie jak wolne tempo wzrostu, zdolność do zatrzymania metabolizmu i przejścia w stan uśpienia przez wiele lat oraz łatwość powstawania oporności na leki stosowane w monoterapii.

Apteka szpitalna

Najbardziej skutecznymi lekami w terapii gruźlicy są: rifampicyna (RMP) działająca na wszystkie typy prątków, izoniazyd (INA) – działający na prątki wewnątrz- i zewnątrzkomórkowo. Te dwa leki stosowane razem zapobiegają rozwojowi lekooporności.

Pyrazynamid (PZA) działa bakteriobójczo na prątki żyjące wewnątrz makrofagów, a streptomycyna (SM) i inne aminoglikozydy działają bakteriobójczo tylko na prątki namnażające się zewnątrzkomórkowo. Pozostałe leki przeciwprątkowe działają bakteriostatycznie.

Standardowe leczenie gruźlicy polega na podawaniu czterech leków: rifampicyny, izoniazydu, pyrazynamidu i streptomycyny lub etambutolu. (EMB).

Czasami schemat leczenia trzeba modyfikować w zależności od nietolerancji chorego wobec niektórych leków i zastępowania ich innymi.

Czas leczenia zazwyczaj (przy braku powikłań i bez występowania oporności na niektóre leki) trwa 6 miesięcy: 2 miesiące intensywnego leczenia i 4 miesiące kontynuacji leczenia podtrzymującego.

Najlepszym dowodem na skuteczność leczenia jest zaprzestanie prątkowania, zmniejszenie występowania objawów i resorpcja zmian w obrazie radiologicznym w czasie leczenia przeciwprątkowego.

Śródmiąższ jest to anatomiczna przestrzeń pomiędzy komórkami nabłonkowymi wyścielającymi pęcherzyki płucne a błoną podstawną i komórkami śródbłonka naczyń włosowatych. W związku z tym do chorób śródmiąższowych zalicza się zarówno te, które toczą się w ścianach pęcherzyków, jak i w obrębie oskrzelików końcowych oraz w otaczającej tkance łącznej.

W klasyfikacji chorób śródmiąższowych należy wymienić:

Częstość występowania tychże chorób w Polsce ocenia się na 30/100 000 osób rocznie. Około 3000 chorych rocznie umiera z powodu choroby śródmiąższowej płuc.

Przyczyna większości tych chorób jest nieznana. Uszkodzenie komórek nabłonka i przerwanie ciągłości błony podstawnej jest niezbędnym warunkiem uruchomienia procesu włóknienia.

Wśród objawów klinicznych notuje się dużą różnorodność. Część chorych zgłasza się z powodu przypadkowego stwierdzenia zmian w obrazie radiologicznym (sarkoidoza). U części chorych stwierdza się objawy przewlekłego zapalenia płuc. Niekiedy pierwszym objawem jest odma samoistna (histiocytoza x). Podwyższona ciepłota ciała jest rzadkością. Natomiast znacznie częściej pojawiają się bóle stawowe. Jednym z najważniejszych objawów chorób śródmiąższowych płuc jest duszność na początku wysiłkowa, a następnie spoczynkowa, narastająca przez wiele miesięcy. Kaszel suchy towarzyszy prawie wszystkim chorobom śródmiąższowym płuc. Rzadko natomiast można spotkać się tutaj z bólem opłucnowym i krwiopluciem.

Trening wytrzymałościowy na bieżni

Z dodatkowych badań pomocnych w ustaleniu rozpoznania można wymienić: leukocytozę, eozynofilię, podwyższenie enzymu konwertującego angiotenzynę (ACE) i obecność przeciwciał przeciwjądrowych oraz krioglobulin. Bardzo ważną rolę odgrywa badanie czynnościowe układu oddechowego, zwłaszcza w ocenie zawansowania choroby.

W stadiach mniej zaawansowanych chorób śródmiąższowych płuc zmiany dotyczą wyłącznie przepływów w drobnych oskrzelach, natomiast w bardziej zaawansowanych pojawiają się zmiany obturacyjne, ale są one odwracalne po zastosowaniu środka rozkurczowego. Jednak zasadniczym badaniem jest badanie radiologiczne klatki piersiowej.

Najczęściej występującą spośród chorób śródmiąższowych płuc jest sarkoidoza, która jest uogólnioną chorobą ziarniniakową o nieznanej etiologii, najczęściej objawiającą się powiększeniem węzłów chłonnych we wnękach płucnych, naciekami w płucach, a także zajęciem innych narządów, np. skóry czy narządu wzroku. Zapadalność na nią wynosi od 10/100 000 w Polsce do 64/100 000 w Szwecji i dotyczy głównie młodych osób, ze szczytem zachorowań przypadającym w przedziale wieku 20-29 rok życia. Na genetyczne uwarunkowanie choroby wskazuje jej rodzinne występowanie.

Sarkoidoza może przebiegać bezobjawowo lub z objawami ogólnymi, które pojawiają się u 30% chorych i polegają na stopniowo narastającym uczuciu osłabienia, podwyższeniu temperatury ciała i utracie masy ciała. Typowy jest ujemny odczyn tuberkulinowy jako jeden z objawów zmniejszonej reaktywności limfocytów na obwodzie.

Zmiany skórne występują pod postacią rumienia guzowatego na kończynach dolnych u 25% chorych.

Tylko 20-50% chorych na sarkoidozę ma objawy ze strony układu oddechowego: suchy kaszel, duszność, nieprawidłowy obraz RTG. Zmiany w RTG dotyczą policyklicznie powiększonych węzłów chłonnych wnęk oraz naciekowych zaciemnień miąższu. W badaniu spirometrycznym występują zaburzenia wentylacji typu restrykcyjnego, zmniejszenie podatności płuc i pojemności dyfuzyjnej. W późnej fazie choroby może rozwinąć się niewydolność oddechowa i serce płucne.

Ziarniniaki sarkoidalne wykryto w węzłach chłonnych jamy brzusznej, wątrobie, sercu.

Przyczynowe leczenie sarkoidozy nie istnieje. W ostrej fazie z objawami kostno-stawowymi i rumieniem guzowatym stosuje się niesterydowe leki przeciwzapalne. W postaci płucnej sarkoidozy w razie braku poprawy przez ponad pół roku progresji zmian radiologicznych oraz pogorszenia czynności wentylacyjnej płuc, wskazane jest podjęcie leczenia

Gabinet stołów do masażu z napędem elektrycznym – część A

encortonem w dawkach 20-40 mg/d przez 3 miesiące, potem przy uzyskaniu poprawy – kontynuacja leczenia do 12 miesięcy w dawkach 5-15 mg/d. Przy braku skuteczności stosowane są leki cytostatyczne: metotrexat, azatiopryna, cyklofosfamid.

W I stadium sarkoidoza ulega samoistnej regresji w 60-80% w okresie 1-2 lat.

W II stadium remisja występuje u 40-70% chorych, w III – 10-20%, w IV nie obserwuje się samoistnych remisji.

Przede wszystkim należy ustalić priorytety i cele działania usprawniającego. Co chcemy osiągnąć w wyniku zastosowania rehabilitacji?

Najważniejszym celem jest ustabilizowanie już powstałych zaburzeń i w miarę możliwości ich odwrócenie, a jeżeli to nie jest możliwe, to przynajmniej zapobieganie gwałtownemu pogorszeniu stanu chorego i niedopuszczenie do powstania niewydolności oddechowej.

Do zasadniczych metod usprawniania w pneumologii należy zaliczyć:

Gimnastyka ogólnousprawniająca polega na obustronnym równomiernym zaangażowaniu mięśni, co w sposób fizjologiczny przywraca pierwotną równowagę przy obciążeniu wysiłkiem.

Duże znaczenie w uzyskaniu pożądanego wyniku rehabilitacji ma odpowiedni sposób przeprowadzania ćwiczeń. Przed ich rozpoczęciem obowiązkowe jest rozluźnienie mięśni, co pozwala później skoncentrować uwagę pacjenta na zaangażowaniu odpowiedniej grupy mięśni i wyłączeniu tych, które przez swój skurcz uniemożliwiają przeprowadzenie w sposób prawidłowy ćwiczeń.

Rozluźnienie łatwiej uzyskuje się, gdy pacjent leży, dlatego ćwiczenia przyłóżkowe często rozpoczynają cały program rehabilitacji. Natężenie ćwiczeń też ma znaczenie – od początku ćwiczenia proste, mniej męczące stopniowo coraz bardziej wytężające, a przed końcem znów mniej męczące. Tempo ćwiczeń musi być dostosowane do indywidualnych możliwości pacjenta, określonych na podstawie testu wysiłkowego, ale pod warunkiem, że ćwiczenia wykonuje się przy miarowym i głębokim oddychaniu. Czas ćwiczeń 30-45 min jest rzadko wydłużany. Raczej wskazane są ćwiczenia wykonywane po południu, o mniejszej intensywności, trwające około 30 min.

Równolegle z ćwiczeniami ogólnousprawniającymi prowadzimy ćwiczenia oddechowe, wywołujące skurcze odpowiednich mięśni: przepony, mięśni międzyżebrowych zewnętrznych, mięśni brzucha – biorących bezpośredni udział w oddychaniu. W zależności od rodzaju ćwiczenia dzielą się na czynne (wykonywane samodzielnie), bierno-czynne (przy pomocy instruktora) i bierne (bez udziału pacjenta). Stosuje się także ćwiczenia z ruchem swobodnym – wolne albo oporowe – polegające na pokonywaniu przez grupę mięśni stawianego oporu.

Pracownia EKG

Następnym właściwym elementem, stosowanym przy schorzeniach kręgosłupa, klatki piersiowej, po zabiegach torakochirurgicznych, są ćwiczenia korygujące nieprawidłowości postawy. Do tego rodzaju ćwiczeń należą ogólne ćwiczenia mięśni warunkujących prawidłową postawę; odpowiedniego ułożenia po zabiegu, ćwiczenia poprawiające ruchomość klatki piersiowej, zwiększające siłę mięśni klatki piersiowej i kręgosłupa.

Poprzez leczenie ułożeniowe rozumiemy odpowiednie ułożenie pacjenta (na boku z rotacją itd.), w wyniku czego możemy osiągnąć: prawidłowy odpływ wydzieliny z oskrzeli (drenaż), łatwiejsze rozprężenie płuca po zabiegu torakochirurgicznym oraz zapobieganie zniekształceniu kręgosłupa po zabiegu, niższe ustawienie przepony (wybiórczo), zwiększenie skurczu mięśni międzyżebrowych zewnętrznych, eliminację ruchów oddechowych danego odcinka klatki piersiowej (blokadami).

Duże znaczenie w usprawnianiu ruchowym pacjentów ze schorzeniami układu oddechowego odgrywają metody pomocnicze, takie jak masaż (klasyczny, rozluźniający i inny), elektroterapia: galwanizacja, ultradźwięki, magnetoterapia, laseroterapia itd., natomiast hydroterapia raczej w stopniu ograniczonym.

Rehabilitacja pneumologiczna przez długi czas skupiała się przeważnie na chorych z POCHP – najczęstszą postacią przewlekłych chorób płuc. Teraz sytuacja się zmienia, pojawia się coraz to więcej prac potwierdzających korzystny wpływ usprawniania ruchowego także u chorych z innymi schorzeniami płuc.

Ze względów praktycznych rehabilitację w chorobach płuc można podzielić na trzy grupy: w obturacyjnych chorobach płuc, w nieobturacyjnych chorobach i w innych.

Wśród obturacyjnych chorób płuc skupia się największa ich grupa: POCHP, astma oskrzelowa, niedobór p-antytrypsyny (rozedma), mukowiscydoza. Nieobturacyjne choroby to przede wszystkim schorzenia: śródmiąższowe choroby płuc, choroby opłucnej oraz przebiegające ze zmianami nerwowo-mięśniowymi i neurologicznymi z zajęciem mięśni oddechowych.

Do innych chorób płuc zaliczamy stany powstające po zabiegach torakochirurgicznych, po przeszczepie płuca, rak płuca, gruźlicę oraz choroby płuc występujące u dzieci.

Znajomość patofizjologii zaburzeń powstających przy CHOROBACH OBTURACYJNYCH (POCHP) jest nieodzowna do zrozumienia celowości ćwiczeń oddechowych, ich logicznego doboru i właściwego stosowania. Zaburzenia mechanizmu oddychania sprowadzają się do: ograniczenia ruchomości oddechowej klatki piersiowej, nieprawidłowego stosunku wdechu do wydechu, zmniejszenia ruchu oddechowego dolnożebrowego, nieprawidłowego uruchamiania górnych odcinków klatki piersiowej i ograniczenia oddechowej ruchomości przepony.

Tak jak już wspomniano – podstawowym elementem rehabilitacji jest wysiłek fizyczny, który nie tylko poprawia sprawność fizyczną chorego, ale i zmniejsza uczucie duszności, wpływa na samowystarczalność chorego, poprawia jego stan emocjonalny i jakość życia. Równolegle stosuje się gimnastykę oddechową i ćwiczenia ogólnousprawniające.

Wizyta lekarska na oddziale

Najczęściej stosuje się 3-4-tygodniowy trening na ergometrze (bieżni mechanicznej), trwający 12-15 min, o intensywności powodującej przyspieszenie tętna do 115-120 uderzeń na minutę. Powoduje to w większości przypadków zmniejszenie wentylacji minutowej i zużycie tlenu przy takiej samej intensywności wysiłku.

Najprostszym sposobem sprawdzania skuteczności treningu fizycznego jest test 6-minutowego chodu, wykonany przed i po zakończeniu programu rehabilitacyjnego. W większości przypadków pokonana przez chorego odległość jest 10-15% większa niż przed programem.

Chorzy na POCHP często mają NADCIŚNIENIE PŁUCNE, które może znacznie wzrastać nawet przy niewielkim wysiłku fizycznym, natomiast systematyczny krótki wysiłek o średniej intensywności, jeśli w sposób znaczący nie poprawia hemodynamiki płucnej, to na pewno jej w sposób zasadniczy nie pogarsza.

Ćwiczenia mięśni oddechowych, szczególnie przepony, polegają na kontrolowanym oddychaniu z oporem równym co najmniej 30% maksymalnego ciśnienia wdechowego. Taki trening mięśni oddechowych zwiększa ich siłę i wytrzymałość.

Codzienny program ćwiczeń obejmuje:

Gabinet fizjoterapii – ultradźwięki

Program tworzy się indywidualnie, w stosunku do konkretnego pacjenta, uwzględniając ww. propozycje testów i ćwiczeń.

Omawiany program jest modyfikowany i uzupełniany w zależności od jednostki chorobowej.

W ASTMIE OSKRZELOWEJ należy uwzględnić, iż przed planowanym wysiłkiem obowiązkowo trzeba zażyć leki zapobiegające powysiłkowemu skurczowi oskrzeli oraz przeprowadzić kontrolny pomiar szczytowego przepływu wydechowego (PEF). W trakcie rehabilitacji natomiast – przeanalizować i w miarę możliwości wykluczyć czynniki wyzwalające napad duszności, jak i ustosunkować się do diety dla chorych leczonych przewlekle kortykosteroidami.

Ważny i zasługujący na podkreślenie jest fakt, iż spokojny głęboki oddech ma działanie bronchodilatacyjne (rozszerzające oskrzela), w przeciwieństwie do hiperwentylacji, która ma działanie bronchokonstrukcyjne (zwężające oskrzela), wyzwalające napad duszności.

Niezbędna jest edukacja i szkolenie chorego dostosowane do jego wieku oraz stworzony plan samodzielnego leczenia pacjenta w warunkach domowych.

Powikłania oddechowe spowodowane zaleganiem śluzu i nawracającymi zakażeniami dróg oddechowych są główną przyczyną pogarszania się czynności płuc u chorych na genetycznie uwarunkowaną chorobę, jaką jest MUKOWISCYDOZA.

Zasadniczym leczeniem w mukowiscydozie jest terapia genetyczna (w przyszłości) albo przeszczep. W programie usprawniania ruchowego należy uwzględnić: drenaż ułożeniowy, ćwiczenia kaszlu kontrolowanego, ćwiczenia siłowe i zwiększające wytrzymałość, dietę i stan żywienia. Podczas występowania wysokich temperatur otoczenia trzeba uzupełniać sód i chlorki. Ważne jest także to, żeby pacjent rozumiał sens i konieczność programu, a rodzina, po przeszkoleniu, stanowiła grupę wsparcia dla niego.

W śródmiąższowych chorobach płuc o różnej etiologii (SARKOIDOZA, idiopatyczne zwłóknienie płuc, pylica) podstawowym objawem jest duszność, która w miarę szybko z wysiłkowej przekształca się w spoczynkową. W związku z tym program usprawniania musi opierać się na ocenie zapotrzebowania na tlenoterapię, tlenoterapii właściwej, oraz na wysiłku fizycznym uzależnionym od zdolności do zachowania odpowiedniego utlenowania krwi.

Należy podkreślić, iż w śródmiąższowych chorobach płuc mechanika oddychania jest skuteczna przy mniejszych objętościach oddechowych i częstych oddechach. Nauka głębokiego oddychania jest w tych przypadkach błędem. Szczególnie ważny dla pacjentów ze śródmiąższowymi chorobami płuc jest kontakt z psychologiem klinicznym, ze względu na krótki okres przebiegu choroby, prowadzącej do niepełnosprawności.

Postępowanie rehabilitacyjne zaczyna się już w szpitalu, a następnie kontynuuje się je ambulatoryjnie. W WYSIĘKOWYM ZAPALENIU OPŁUCNEJ i w zapaleniu płuca z odczynem opłucnowym postępowanie to sprowadza się do 2 zasadniczych metod: leczenia ułożeniowego oraz gimnastyki oddechowej.

Drenaż ułożeniowy na stole drenażowym

W pierwszym okresie, gdy chory gorączkuje i stwierdza się obecność płynu w opłucnej, układa się pacjenta na zdrowym boku, mimo odczuwania przez niego bólu w klatce piersiowej po stronie chorej, którą oszczędza on podczas oddychania i wykonywania ruchów. Takie ułożenie powoduje przyspieszenie wchłaniania płynu z opłucnej i zapobiega wytrącaniu się złogów włóknika na opłucnej, a tym samym wytwarzaniu się zrostów przeponowo-opłucnowych.

Po ustąpieniu ostrego okresu choroby i leczeniu ułożeniowym, przystępuje się do ćwiczeń mięśni oddechowych, zwłaszcza przepony. Na brzuchu układa się woreczek z piaskiem 1,5-5 kg. Ćwiczenia przepony w postaci wdechu i wydechu pacjent wykonuje kilka razy w ciągu dnia.

Następnym etapem jest wykonywanie ćwiczeń na sali gimnastycznej, kontynuujące ćwiczenia mięśni brzucha, oddychania dolnożebrowego, ćwiczenia mięśni obręczy barkowej i ogólnousprawniających.

Po rozpoczęciu ćwiczeń na sali pacjent przystępuje do treningu fizycznego o intensywności określonej przez test marszowy. Wyniki ocenia się na podstawie powrotu parametrów spirometrycznych do normy (VC, FEV₁) oraz prawidłowej ruchomości przepony.

Usprawnianie ruchowew TORAKOCHIRURGII dzieli się na postępowanieprzed- i pooperacyjne. Ćwiczenia stosowane przed zabiegiem chirurgicznym, poza korzyściami fizjologicznymi, przywracają znaczną korzyść psychologiczną – pacjent nabiera wiary w pomyślny przebieg zabiegu i w to, że zabieg nie wpłynie na jego wygląd, zniekształcając mu w sposób znaczący kształt klatki piersiowej, jak i w to, że nie rozwinie się po zabiegu niewydolność oddechowa (zwłaszcza po rozległych operacjach).

Cele, które muszą być osiągnięte po zastosowaniu rehabilitacji, są następujące: korekta istniejących przed zabiegiem zaburzeń mechanizmu oddychania, zapobieganie następstwom samego zabiegu chirurgicznego, leczenie powstałych po zabiegu nieprawidłowości, jak np. w zakresie układu kostnego, mięśni oraz mechanizmu oddychania.

Przed zabiegiem pacjent wykonuje ćwiczenia oddychania przeponowego oraz oddychania dolnożebrowego, ćwiczenia mięśni obręczy barkowej oraz ćwiczenia ogólnousprawniające. Bezpośrednio przed zabiegiem zasadnicze znaczenie ma nauka efektywnego kaszlu. Pacjent jeszcze przed zabiegiem musi nauczyć się radzić sobie z wykrztuszaniem, gdyż po zabiegu – ze względu na bóle – nie będzie mógł nauczyć się prawidłowego wykonywania nowych dla niego ćwiczeń.

Masaż leczniczy

Rehabilitacja w okresie pooperacyjnym dzieli się na: wczesną – już w pierwszym dniu po zabiegu i właściwą – 10-12 dni po zabiegu. Wczesną prowadzi się na oddziale torakochirurgicznym, a właściwą w Specjalistycznym Ośrodku – wyposażonym w odpowiedni sprzęt i zatrudniającym wielospecjalistyczny zespół przygotowany na wszechstronne rozwiązywanie problemów, które powstają po mniej lub bardziej traumatycznym zabiegu u danego pacjenta – współpracującym z oddziałem chirurgicznym.

Podobnie jest zorganizowany przebieg rehabilitacji w Wielkopolsce. Pacjent zostaje zoperowany przez zespół chirurgów pracujących w Wielkopolskim Centrum Chorób Płuc w Poznaniu, gdzie rozpoczyna się rehabilitacja pooperacyjna. Natomiast drugi jej etap odbywa się w Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu Gruźlicy i Chorób Płuc w Ludwikowie na oddziale rehabilitacyjno-pulmonologicznym dla dorosłych.

Zabieg operacyjny działa stresogennie nie tylko pod względem somatycznym, ale i psychicznym. Występują bóle w okolicy rany, osłabienie, duszność, która w pewnym stopniu izoluje pacjenta od otoczenia.

Niewątpliwie bardzo ważnym zadaniem jest właściwe postępowanie podczas kaszlu u pacjenta będącego po zabiegu. Zalegająca wydzielina, zmieszana z krwią, może stać się powodem niebezpiecznych powikłań. Dobre wyniki uzyskuje się przy starannym ułożeniu pacjenta, w celu uzyskania lepszego oczyszczania oskrzeli podczas kaszlu.

Gabinet fizjoterapii – magnetoterapia

Prawidłowe ułożenie chorego w łóżku zapobiega też pewnego rodzaju nawykom powodującym wtórne zniekształcenie klatki piersiowej i kręgosłupa w późniejszym okresie.

Ważne jest wznowienie ćwiczeń oddychania przeponowego z oporem stawianym ręką instruktora przy wdechu oraz ćwiczeń ogólnych z ruchami w drobnych stawach. Pokonanie progów bólowych pozwala na wcześniejsze uruchomienie barków.

Następnym ważnym elementem rehabilitacji pooperacyjnej jest zapobieganie zaburzeniom statycznym kręgosłupa oraz zniekształceniom klatki piersiowej i ich korekta (ograniczenie ruchomości barku z mobilizacją łopatki, leczenie zaników mięśni szyi itd.).

Rehabilitacja pneumologiczna po operacyjnym leczeniu schorzeń płuc musi być prowadzona nie tylko według zasad kinezyterapii, ale także wg ogólnych zasad rehabilitacji, w myśl których badanie tolerancji wydolności fizycznej poprzedza program rehabilitacyjny i kończy okres stacjonarnej rehabilitacji, mając na celu określenie zmian w zakresie skuteczności leczenia farmakologicznego i zapotrzebowania na tlenoterapię. W późniejszym terminie stosowany jest trening fizyczny na ergometrze rowerowym albo bieżni ruchowej.

Zupełnie inaczej przedstawia się program rehabilitacji w RAKU PŁUCA.Samo rozpoznanie i leczenie zasadnicze wywołuje wiele fizycznych i psychologicznych problemów,m.in. ograniczenie wydolności fizycznej aż do niemożliwości wykonywania codziennych czynności, depresji, duszności, lęku.

Zaburzenia oddechowe w postaci kaszlu, duszności mogą występować przy zwężeniu tchawicy, oskrzeli z powodu obecności guza, uszkodzenia tkanki płucnej w wyniku radio- albo chemioterapii. Celem takiego programu jest przede wszystkim poprawa sprawności i jakości życia tych pacjentów.

Gabinet fizjoterapii – lampa biotron

W programie rehabilitacyjnym pacjentów z rakiem płuca uwzględnia się przede wszystkim optymalne leczenie farmakologiczne oraz przerwanie programu w razie pojawienia się dodatkowych możliwości leczenia podstawowego.

Następnym elementem programu jest wysiłek fizyczny o małej intensywności, ale systematyczny i bezpieczny dla chorego.

Program nie będzie pełny bez uczestnictwa w nim psychologa klinicznego. Pacjent boryka się z ciągłym poczuciem niepewności dnia jutrzejszego, prześladują go lęki i obawy o los bliskich, co może doprowadzić do ciężkiej depresji, a w takim momencie większość pacjentów z ra-kiem płuca rezygnuje z leczenia.

Pacjenta trzeba stale przekonywać do ćwiczeń fizycznych, tłumacząc wynikające z nich korzyści oraz z perspektywy lepszego samopoczucia, jak i z lepszej jakości życia. Dobrze, kiedy program jest prowadzony we współpracy z rodziną chorego, która włącza się w ćwiczenia i wspiera chorego w jego dążeniu do zdrowia.

Czasami zdarza się, że pacjent w trakcie chemioterapii albo radioterapii nie jest w stanie z powodu ubocznych działań tych zabiegów uczestniczyć w programie w pełni. Instruktor stosuje wtedy zmodyfikowany program: ćwiczenia relaksacyjne, oddechowe, metody oszczędzania energii. Ustala indywidualne tempo podejmowania aktywności przez chorego.

Nie wyklucza się udziału pacjenta z rakiem płuca w pełnym programie rehabilitacji pneumologicznej po ustąpieniu dolegliwości i określeniu jego wydolności fizycznej oraz stopnia duszności (wg skali Borga). Ten program jest porównywalny z programem po zabiegach torakochirurgicznych i skierowany jest na zwiększenie siły mięśniowej oraz wytrzymałości.

Po zakończonej radioterapii w płucach powstają zmiany włókniste, jak w chorobach śródmiąższowych płuc, co wymaga wprowadzenia dodatkowego leczenia i innego aspektu rehabilitacji tych chorych. Może również zdarzyć się sytuacja, że po kilku latach leczenie sprowadza się nie do walki z chorobą nowotworową, a z postępującymi zmianami śródmiąższowymi.

W rezultacie przeprowadzonych badań, leczenia i rehabilitacji pacjent z rakiem płuca ma być przeszkolony i wyedukowany przez wielospecjalistyczny zespół do samodzielnego radzenia sobie z dolegliwościami fizycznymi i psychologicznymi, powstającymi w przebiegu schorzenia.

Sala rehabilitacyjna nr 1 – ćwiczenia w UGUL-u w odciążeniu